Mesures coercitives à l’installation : quèsaco ?

Une mesure coercitive à l’installation est une mesure administrative limitative qui consiste à limiter le nombre de nouveaux professionnels pouvant s’installer dans des zones considérées comme en surplus.

Dans ces zones, une régulation de l’accès au conventionnement limite les nouvelles installations. C’est un accord tarifaire entre le professionnel de santé et la sécurité sociale, et sans cela les patients qui consultent le professionnel ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. les sages-femmes qui ne sont pas conventionnées sont très rares, mais il en existe notamment celles qui pratiquent l’acupuncture ou l’ostéopathie.

En quoi les sages-femmes sont-elles touchées par des mesures coercitives ?

L’arrêté du 12 mars 2012 a porté l’approbation de l’avenant n°1 à la convention nationale des sages-femmes libérales. Cet avenant dit que « les parties signataires confirment leur souhait de parvenir à un meilleur équilibre de l’offre de soins sur le territoire. » Comment ? « Par la mise en place de mesures incitatives et par la définition d’un dispositif de régulation de l’offre globale de soins des sages-femmes. »

Pourquoi ces mesures, qui ont pour but de préserver et valoriser la santé de la femme par un souhait d’homogénéisation du nombre de professionnels de santé sur le territoire français, ne sont pas pertinentes ?

Elles ne le sont pas pour plusieurs raisons. En effet, une étude de l’Institut de Recherche et Documentation en Economie de la Santé (IRDES) intitulée « comment améliorer la répartition géographique des professionnels de santé ? » a été réalisée en 2006 à la demande de l’Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé (ONDPS). Cette étude nous montre que les politiques de coercition administrative à l’installation, « comme celles conduites au Royaume-Uni, en Allemagne ou en Autriche, n’ont pas permis de mettre fin aux inégalités de répartition géographique. Elles ont éventuellement eu pour conséquence de limiter le nombre de médecins en formation, ces derniers anticipant le fait de ne pouvoir s’installer dans la zone de leur choix, mais n’ont pas permis de rendre les zones mal desservies plus attractives. » On l’aura compris, à l’étranger, ces mesures n’ont pas prouvé leur efficacité.

De plus, pour décider de la régulation d’un accès au conventionnement des zones ont été définies selon plusieurs critères qui ne sont pas représentatifs de la pratique des sages-femmes.

C’est-à-dire ? Comment ont été définies ces zones ?

Le Ministère des affaires sociales et de la santé définit ces zones dans son arrêté du 12 juin 2012 portant modification de l’arrêté du 21 décembre 2011 du code de la santé public. « Le découpage employé est celui de 1994 (INSEE) », c’est un découpage en « zone d’emploi », qui respecte les limites géographiques, le plus souvent « cantonales » Il y a 364 zones en France dont 348 pour la métropole.

Il prend en compte les « variables administratives », c’est-à-dire le nombre de sages-femmes libérales dans chacune de ces zones. Mais aussi les « variables d’activité », c’est-à-dire l’activité de chaque sage-femme libérale et leurs honoraires, pour cela, les informations sont issues du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNIIR-AM) pour l’année de remboursement 2010. Et enfin, sont prises en compte les « naissances domiciliées » qui « n’incluent que les enfants nés vivants ». « Ces données sont fournies par l’INSEE et concernent l’année 2010. »

« L’indicateur retenu est la densité de sages-femmes libérales pour 100000 naissances domiciliées ».

Or, ces critères ne prennent pas l’ensemble de l’activité de la sage-femme libérale qui à ce jour peut réaliser le suivi gynécologique de prévention d’une femme que vous connaissez tous. C’est à dire la surveillance de la grossesse de la déclaration à la naissance incluant la surveillance échographique, et les monitorings. Mais aussi les cours de préparation à la naissance et à la parentalité, l’accouchement à domicile pour certaines, la surveillance du post-partum, la délivrance d’une contraception, la rééducation périnéale…

Il faudrait donc que ces critères incluent le nombre de femmes que les sages-femmes libérales peuvent suivre, le nombre de grossesses suivies. Mais aussi il est important de connaître le nombre de gynécologues et de médecins traitants avec lesquelles les sages-femmes travaillent de concert, le nombre de grossesses suivies. Ajoutons à cela les nouvelles mesures relatives à la périnatalité (c.f : P.R.A.D.O) et l’évolution du système de santé publique apporté aux femmes.

Combien de zones ont alors été définies ?

Sept zones ont été définies :

· Les zones de moins de 350 naissances domiciliées qui sont peu nombreuses. Il est considéré que ce seuil de 350 naissances domiciliées est le seuil d’activité minimal pour inciter une sage-femme à se conventionner dans une zone.

Au dessus de ce seuil : 6 catégories sont définies par la densité de sages-femmes pour

100000 naissances domiciliées. Elles sont ensuite découpées selon les centiles

déterminés par rapport aux bornes nationales. De manière pratique, nous observons le nombre

de sages-femmes sur un territoire de 100 000 naissances. Puis un calcul est réalisé nous donnant

un pourcentage. Ce pourcentage se définit par les bornes nationales.

· Les zones sans sage-femme libérale

· Les zones très sous-dotées avec une densité de sages-femmes libérales pour 100000 naissances inférieures ou égales au 10e centile par rapport aux bornes nationales.

· Les zones sous-dotées avec une densité de sages-femmes libérales pour 100000 naissances supérieures au 10e mais inférieures ou égales au 20e centile par rapport aux bornes nationales.

· Les zones intermédiaires avec une densité de sages-femmes libérales pour 100000 naissances supérieures au 20e mais inférieures ou égales au 80e centile par rapport aux bornes nationales.

· Les zones très dotées avec une densité de sages-femmes libérales pour 100000 naissances supérieures au 80e mais inférieures ou égales au 85e centile par rapport aux bornes nationales.

· Les zones surdotées avec une densité de sages-femmes libérales pour 100000 naissances supérieures au 85e par rapport aux bornes nationales.

Quelles mesures pour chacune de ces zones ?

L’arrêté du 12 mars 2012 portant l’approbation de l’avenant n°1 à la convention nationale des sages-femmes libérales fixe les mesures suivantes :

· ces mesures ne concernent pas les zones ayant moins de 350 nais/an

· « dans les zones « sans sage-femme » ou « 0 centile » et les zones « très sous-dotées », des mesures d’incitation à l’installation et au maintien en exercice libéral sont proposées »

· « dans les zones « surdotées », l’accès au conventionnement ne peut intervenir que si une sage-femme cesse son activité ou la réduit d’au moins 50% par rapport à son activité observée au cours des deux années précédentes »

· « dans les autres zones, l’exercice libéral sous convention n’est soumis à aucune autre condition particulière. »

Que pouvons-nous faire contre cet avenant?

Pas grand chose, un avenant n’est pas modifiable pendant 5 ans. Au bout de ces 5 ans il est repris et possiblement modifié. Rappelons que cet avenant n’a pas que des défauts, il a aussi permis d’augmenter le prix d’une consultation de sage-femme. Toutefois, l’UNCAM (l’Union Nationale des Caisses d’Assurances Maladie) a reconnu que le maillage territorial n’était pas des plus pertinents et qu’il était possible de le modifier.

Pourquoi les étudiants s’intéressent à ces mesures coercitives ?

Ces mesures touchant uniquement les nouvelles installations, les premiers touchés seront les professionnels de demain qui souhaiteront s’installer, les actuels étudiants. Ces mesures seront un frein à l’installation et pourraient engendrées une moins bonne prise en charge des femmes qui aboutiraient à un échec de notre santé publique en France.

Bérengère Caillaud pour l'Anesf